Sztuka nieprzepisywania leków lub podejmowania decyzji o ich odstawieniu
18.09.2013
Przepisywanie leków jest powszechne w praktyce klinicznej i często niezbędne dla skutecznej terapii wielu jednostek chorobowych. Ilość dostępnych na rynku preparatów często sprawia, że przy ordynowaniu leku nie łatwo jest podjąć decyzję, który z nich będzie najbardziej właściwy.
Okazuje się, że niewypisanie recepty, bądź przerwanie terapii jest często trudniejsze niż samo ordynowanie leku.
Często zdarza się, że do gabinetu lekarskiego przychodzi pacjent, któremu wcześniej przepisano kilka zbędnych lub zupełnie niepotrzebnych leków. Wówczas konieczne jest przeprowadzenie analizy, czy oczekiwane korzyści mogące płynąć z ich stosowania są większe niż zagrożenia wynikające z wystąpienia działań niepożądanych, czy interakcji z innymi lekami.
Innym problemem, szczególnie często zgłaszanym przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jest domaganie się wypisania recept przez pacjenta lub pozbawione sensu korzystanie z leków OTC , nawet gdy nie ma ku temu żadnych przesłanek.
Eliminacja niepotrzebnych lub szkodliwych leków może mieć kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta.
Sytuacje w których wskazane może być przerwanie terapii lekiem:
• Leki o niewielkiej skuteczności lub takie, których skuteczność nie została potwierdzona.
Przykłady:
Mukolityki
Często stosowanymi lekami, które w założeniu mają upłynnić wydzielinę drzewa oskrzelowego poprzez zmianę jej składu są mukolityki takie jak np.: acetylocysteina, karbocysteina. Jak wynika z przeprowadzonych badań ich skuteczność jest ograniczona. Pomimo, że wykazują stosunkowo mało działań niepożądanych (głównie dolegliwości żołądkowo-jelitowe), odnotowano przypadki paradoksalnego śluzotoku oskrzelowego u niemowląt.
Leki stosowane w zaburzeniach mikrokrążenia
Leki zwiększające napięcie ścian naczyń żylnych (np. zawierające wyciąg z kasztanowca zwyczajnego, ruszczyka kolczastego) mogą podrażniać przewód pokarmowy. Escyna zawarta w wyciągu z kasztanowca działa synergistycznie z antykoagulantami zwiększając ryzyko krwawień. Dodatkowo może dochodzić do uszkodzenia nerek podczas przyjmowania innych leków o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym (np. antybiotyki aminoglikozydowe).
Memantyna
Memantyna zarejestrowana jest do leczenia choroby Alzheimera o umiarkowanie ciężkim lub ciężkim nasileniu. Lek wykazuje znikomą skuteczność – porównywalną z placebo w postaci łagodnej. Pomimo tego często jest w niej stosowany („off-label use”) w monoterapii lub w połączeniu z inhibitorem AChE. Korzyść ze stosowania leku w tym wypadku jest wątpliwa, natomiast istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych tj. np. zawroty głowy, zaburzenia równowagi stwarzające ryzyko groźnego upadku, duszność, czy nawet napady padaczkowe i reakcje psychotyczne.
•Gdy stwierdza się, że korzyści wynikające ze stosowania leku nie przewyższają ryzyka, szczególnie gdy istnieje bezpieczniejsza i skuteczniejsza alternatywa.
Przykłady:
Selektywne inhibitory COX-2
Stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 obarczone jest ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych oraz ostrej niewydolności nerek. Z uwagi na ten fakt, powinny być przyjmowane tylko w szczególnych sytuacjach, a lekami pierwszego rzutu w objawowym leczeniu stanów zapalnych powinny być mniej selektywne inhibitory COX.
Dronedaron
Przyjmowanie przez pacjentów z ciężką niewydolnością serca i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory lek antyarytmicznego dronedaronu zwiększa prawdopodobieństwo wczesnej śmiertelności. Ponadto może powodować wymagające przeszczepu uszkodzenia wątroby.
Pochodne ergotaminy
Leki zawierające pochodne ergotaminy mogą zwiększać ryzyko wystąpienia włóknienia zastawek serca, płuc, opłucnej oraz objawów zatrucia.
•Połączenia kilku leków w jednym preparacie.
W ostatnim czasie pojawiło się wiele preparatów, w skład których wchodzą połączenia kilku różnych substancji. Zwykle stosowane są w celu uzyskania synergizmu określonego działania terapeutycznego. Zanim jednak lek zostanie zastosowany, warto zastanowić się, czy taka kombinacja będzie korzystniejsza dla pacjenta i bardziej skuteczna niż zastosowane pojedynczego składnika leku.
Im więcej różnych substancji aktywnych zawiera lek, tym większe ryzyko, że na któryś z jego składników wystąpi reakcja nadwrażliwości.
Często okazuje się, że niektóre połączenia są nieracjonalne albo wręcz niebezpieczne.
Przykłady:
Dekstropropoksyfen z paracetamolem.
Ze względu na fakt, że podanie dekstropropoksyfenu z paracetamolem skutkuje synergizmem hiperaddycyjnym działania terapeutycznego, połączenie takie wydawało się być początkowo dobrą alternatywą w leczeniu silnego bólu.
W badaniach klinicznych nie udało się jednak wykazać wyższej skuteczności takiej kombinacji w leczeniu silnego bólu od paracetamolu stosowanego w monoterapii. Co więcej w bólu przewlekłym połączenie paracetamolu z kodeiną lub innym lekiem opioidowym wykazywało przynajmniej taką samą skuteczność.
Ponadto profil bezpieczeństwa dekstropropoksyfenu budzi wiele zastrzeżeń. Z uwagi na niski indeks terapeutyczny przedawkowanie jest możliwe nawet w normalnych warunkach stosowania, szczególnie w sytuacji, gdy dochodzi do interakcji z innymi lekami czy alkoholem. Stwarza ono ryzyko wystąpienia groźnych arytmii serca, których odwrócenie za przy użyciu naloksonu nie jest możliwe. Dodatkowo zaobserwowano występujące wcześnie i często kończące się zgonem inne działania niepożądane, które charakterystyczne są dla opioidw tj. depresja oddechowa.
Acyklowir z hydrokortyzonem
Połączenie stosowane w leczeniu wczesnych objawów opryszczki wargowej.
Jak zostało wykazane w randomizowanych badaniach klinicznych, u osób z niezaburzoną odpornością, acyklowir stosowany w monoterapii nie wpływał istotnie na skrócenie czasu trwania objawów infekcji. Co więcej połączenie acyklowiru z hydrokortyzonem u pacjentów z obniżoną odpornością nie jest skuteczniejsze niż acyklowir stosowany w monoterapii.
Warto dodać, iż kortykosteroidy niezależnie od sposobu podania mogą zaostrzać przebieg infekcji, w związku z czym ich kombinacja ze środkiem przeciwwirusowym może budzić poważne obawy. Dodatkowo przy stosowaniu dwóch różnych substancji jest większe ryzyko, że wystąpi z jedną lub drugą z nich reakcja niepożądana (w tym przypadku najczęściej obserwowane są lokalne reakcje alergiczne charakterystyczne dla hydrokortyzonu).
Znanych jest wiele przypadków, w których pacjent przyjmuje kilka różnych leków, a w ich skład często wchodzi wiele różnych substancji.
Niedawno opisano przypadek pacjenta, który stosował 7 różnych leków, a większość z nich zawierała kilka substancji czynnych. Tym sposobem pacjent przyjmował podwójnie furosemid – sam oraz w preparacie złożonym, przez co ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu hipokaliemii było bardzo wysokie.
Takich przypadków na co dzień obserwuje się wiele. Mogą dotyczyć chociażby nieświadomego stosowania kilku NLPZ w preparatach dostępnych bez recepty.
•Leki łatwo wchodzące w interakcje w fazie farmakokinetycznej i farmakodynamicznej z innymi lekami
Zanim jakikolwiek lek zostanie przepisany, należy dokładnie ustalić czy i jakie inne leki stosuje pacjent. Najistotniejsze interakcje w fazie farmakokinetycznej dotyczą zmian w metabolizmie leków – inhibicji lub indukcji enzymów cytochromu P450 ( artykuł dotyczący metabolizmu leków ) i zaburzeń wydalania leków.
Nie należy zapominać o ryzyku wystąpienia interakcji w fazie farmakodynamicznej, które mogą być równie niebezpieczne lub niekorzystne (nadmierna sedacja, depresja oddechowa, rozwój zależności). Można spodziewać się nasilenia, osłabienia lub modyfikacji działania jednocześnie przyjętych leków, a także wydłużenie ich czasu działania.
Dla przykładu jednoczesne przyjmowanie NLPZ i GKS zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań ze strony ukł. pokarmowego, a w przypadku NLPZ łączonych z diuretynami lub IKA efekt hipotensyjny będzie zmniejszony.
•Leki stosowane u pacjentów predysponowanych do wystąpienia działań niepożądanych
Do takich pacjentów zaliczyć należy: osoby starsze, kobiety ciężarne, pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby, pacjenci obciążeni określonymi jednostkami chorobowymi, które mogą wpływać na farmakokinetykę leków.
Dylematy związane z odstawieniem leku
W przypadku niektórych leków nagłe odstawienie może powodować poważne działania niepożądane. Z tego względu zakończenie terapii powinno przebiegać stopniowo.
Przykłady:
Glikokortykosteroidy
Przy długotrwałym stosowaniu GKS dochodzi do rozwoju niewydolności kory nadnerczy, który może utrzymywać się do roku po odstawieniu leku. W celu uniknięcia ostrej niewydolności kory nadnerczy konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki w ciągu tygodni lub miesięcy, a stan pacjenta powinien być stale oceniany.
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
Nie należy gwałtownie odstawiać leków blokujących receptory beta-adrenergiczne np. propranololu. Dawka leku powinna być stopniowo zmniejszana, w celu uniknięcia działań niepożądanych (np. nagły wzrost ciśnienia tętniczego) związanych ze zjawiskiem up regulacji receptorów.
Zespół odstawienia
Innym charakterystycznym objawem nagłego odstawienia niektórych leków (opioidy, benzodiazepiny) jest wystąpienie zespołu odstawienia, który może mieć mniej lub bardziej nasilone objawy. Także w tym przypadku stopniowe odstawianie leku ma kluczowe znaczenie w celu uniknięcia działań niepożądanych.
Wielu działań niepożądanych można by uniknąć, gdyby pacjent stosował leki, które są rzeczywiście niezbędne. Czasem z pozoru niegroźne skutki uboczne tj. zawroty głowy, mogą być przyczyną niebezpiecznych upadków, a w ich konsekwencji groźnych złamań.
W praktyce klinicznej wybór właściwego leku jest niezwykle ważny, jednak równie istotne jest podjęcie decyzji o jego nieprzepisaniu lub wycofaniu we właściwym czasie.
Opracowano na podstawie:
1.Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho‐pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.
2. J.L. Montastruc. Prescribe, but also know how to „deprescribe” Pharmacology newsletter. 2012, 19 (1): 1-3
3. Schneider LS, Dagerman KS, Higgins JP, McShane R. Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild Alzheimer disease. Arch Neurol. 2011 Aug;68(8):991-8
4. Dronedarone: liver damage and cardiac disorders. Negative harm-benefit balance. Prescrire Int. 2011 Oct;20(120):241
5. Nowe ograniczenia w stosowaniu leków zawierających pochodne ergotaminy. EMA, 28 czerwiec 2013r. EMA/385266/2013
6. Aciclovir + hydrocortisone. Herpes labialis: a topical antiviral drug perhaps, but not a steroid. Prescrire Int. 2011 Sep;20(119):205-7.
Autor: Daria Schetz, 10.08.2013r.