Formularze

StartFormularze
Rozwiń

FORMULARZ DLA LEKARZA I FARMACEUTY



Formularz ułatwiający zgłoszenie działania niepożądanego do pobrania:
Formularz DNL (42 KB)

Wypełniony formularz należy przekazać Pracowni wysyłając w załączniku mailowym,wysyłając tradycyjną pocztą lub faksem.

Przykład poprawnie wypełnionego formularza:

Przykład formularza dla specjalisty







FORMULARZ DLA PACJENTA


Zachęcamy do pobrania formularza ułatwiającego zgłoszenie działania niepożądanego leku dla pacjenta:
Formularz- dla pacjentów (40,5 KB)

Wypełniony formularz należy przesłać Pracowni w załączniku mailowym, tradycyjną pocztą lub faksem. Dane Pracowni dostępne w zakładce KONTAKT.

Zwracamy się z prośbą o wypełnienie możliwie jak największej ilości pól formularza.


Przykład poprawnie wypełnionego formularza przez pacjetna:
Przykładowe zgłoszenie działania niepożądanego
Przykładowe zgłoszenie działania niepożądanego